Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2010, с. 10-14

Современный подход к антипиретической и анальгетической терапии у детей

С.П. Гусева, врач-педиатр, ОДКБ, г. Курск

Повышение температуры тела является наиболее частым и важным симптомом заболеваний у ребенка и основным поводом обращения родителей за медицинской помощью.

Повышение температуры называется лихорадкой, которая является защитно-приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризуется перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в усилении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к интенсификации фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов. Однако защитно-приспособительный характер лихорадки сохраняется только при относительно небольшом повышении температуры тела. Гипертермия может стать одним из неблагоприятных патогенетических факторов течения болезни, а порою и причиной фатального исхода [1].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и отечественными рекомендациями, жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура тела у ребенка превышает 39 °С (измеренная ректально) или 38,5 °С (измеренная субаксиллярно). Исключение составляют дети с перинатальной патологией ЦНС, риском развития фебрильных судорог, тяжелыми заболеваниями бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы, а также дети первых 3 месяцев жизни, которым температуру необходимо снижать при достижении значений в 38 °С (субаксилярно).

Выбор жаропонижающих лекарственных препаратов при различных лихорадочных состояниях у детей является сложной проблемой в педиатрической практике. Это обусловлено высокой частотой побочных эффектов, развивающихся при приеме различных антипиретиков, особенно у больных с аллергической патологией [2], заболеваниями крови, желудочно-кишечного тракта. В эпоху доступности информации и безрецептурного отпуска многих лекарственных средств родители часто самостоятельно и бесконтрольно применяют некоторые антипиретики, что обусловливает заметное число побочных явлений, от легкой степени до очень тяжелых осложнений. Последние два–три десятилетия данные о токсичности жаропонижающих средств были уточнены в широких многоцентровых исследованиях, что позволило исключить некоторые из них из арсенала педиатрических средств или применять их по строгим показаниям. Решением президиума Фармакологического государственного комитета РФ от 25.03.1999 года ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15 лет из-за опасности развития синдрома Рея. Учитывая, что большинство случаев лихорадочного повышения температуры тела у детей потенциально связаны с генерализованной вирусной инфекцией, применение ацетилсалициловой кислоты у детей в подобных ситуациях вообще нецелесообразно.

Еще одной важной особенностью отечественного здравоохранения является широкое применение метамизола натрия (анальгина) вообще и в детской практике в частности. В большинстве экономически развитых государств метамизол натрия либо запрещен, либо его применение существенно ограничено, что в первую очередь касается применения у детей. Напротив, отличительной особенностью стран Восточной Европы, а также стран постсоветского пространства является необоснованно широкое применение метамизола натрия. Можно допустить, что в терапии неотложных состояний у детей метамизол натрия еще может сохранять свое значение, однако его применение в иных случаях, тем более в таблетированной и суппозиторной форме у детей, крайне нежелательно.

В последние годы в нашей стране все более широко в качестве антипиретиков у детей стали применяться препараты, содержащие нимесулид. Однако данный препарат, как и метамизол натрия, либо запрещен к производству и ввозу, либо вообще не регистрировался в большинстве экономически развитых стран. Например, нимесулид никогда не получал одобрения со стороны FDA (U.S. Food and Drug Administration) и, следовательно, не использовался на территории США. Больше всего нареканий вызывает безопасность нимесулида и его потенциальная способность вызывать у детей фульминантный гепатит. Распространенное применение нимесулида у детей в качестве антипиретика породило широкие дискуссии об обоснованности данной практики среди отечественных педиатров. Основными защитниками нимесулида выступают специалисты ревматологи, имеющие опыт хронического применения данного препарата и отмечающие приемлемый профиль его безопасности. Однако большинство специалистов в области педиатрии рекомендуют больше прислушиваться к общемировому, и гораздо более обширному, опыту применения нимесулида, в том числе к описаниям случаев смерти детей от токсического гепатита связанного с назначением данного препарата. Пока нельзя сказать, кто из дискутирующих сторон больше прав, можно лишь напомнить, что в нашей стране нимесулид разрешено применять в качестве антипиретика только у детей старше 2 лет.

Однако если взять вместе все случаи назначения ацетилсалициловой кислоты, нимесулида и метамизола натрия (в домашних, амбулаторных условиях), то они существенно проиграют «двум китам» антипиретической терапии у детей в нашей стране – ибупрофену и парацетамолу.

Одним из наиболее часто назначаемых у детей с лихорадкой препаратов является парацетамол. Рекомендация применять его у детей как антипиретик выбора присутствует даже в протоколах ВОЗ. Однако позиции «лидера» в последнее время серьезно пошатнулись. Причина подобного явления кроется в результатах международного многоцентрового исследования ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood), обнаружившего связь между применением парацетамола у детей первых лет жизни и увеличением частоты атопических заболеваний в будущем. Ранее же считалось, что все препараты, применяемые у детей с лихорадкой и относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств, потенциально опасны у пациентов с бронхиальной астмой, и как альтернатива их применению рекомендовался парацетамол. Парацетамол также может вызвать токсический гепатит, однако подобный вариант побочного действия, как правило, связан с передозировкой.

Ибупрофен традиционно является одним из лидеров антипиретической и анальгетической терапии не только у детей, но и у взрослых. Являясь классическим представителем группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), ибупрофен, однако, имеет гораздо лучший профиль безопасности, чем многие другие представители данной группы. Ибупрофен имеет три основных направления действия: боль, воспаление и лихорадочное повышение температуры тела. Действие препарата реализуется через блокаду синтеза фермента циклооксигеназы, причем неселективного блокирования. Данный процесс происходит как в центральной нервной системе, так и в тканях и органах, в отличие от парацетамола, действующего только в ЦНС. Изучение эффектов действия ибупрофена продолжается, и появляются новые интересные данные. Так, было показано, что ибупрофен способствует повышению синтеза эндогенного интерферона, то есть усиливает противовирусную защиту при развитии инфекции. В сравнительных исследованиях ибупрофена с другими представителями НПВС и парацетамолом было показано, что при назначении препаратов в сопоставимых дозах ибупрофен проявляет большую антипиретическую и анальгетическую эффективность. Немаловажно, что длительность антипиретического действия ибупрофена также выгодно отличает его от парацетамола [3].

Ибупрофен «появился на свет» в 1962 году в лабораториях компании Boots, став изначально рецептурным препаратом под названием Бруфен. Имея «за плечами» почти полувековую и незапятнанную репутацию, пройдя огромное количество клинических испытаний и проверку временем, ибупрофен по праву занимает одно из лидирующих мест среди нестероидных противовоспалительных средств, которые применяются в том числе у детей с лихорадкой. Безопасность препарата была подтверждена на его родине, в Англии, и в 1983 году из разряда рецептурных ибупрофен «перешел в стан» OTC (over the counter), то есть безрецептурных лекарственных средств, получив новое название Нурофен. Отметим, что именно Нурофен является оригинальным препаратом, содержащим ибупрофен. В нашей стране, как и в большинстве стран мира, Нурофен является безрецептурным лекарственным средством, имеющим множество форм выпуска как для энтерального, так и для местного применения. Наиболее удобными для применения в детской практике являются суспензия и суппозитории Нурофен для Детей. Суспензии выпускаются с апельсиновым и клубничным вкусом и содержанием ибупрофена 100 мг в 5 мл. Нурофен для Детей используется не только при повышении температуры тела, но и при различных видах боли слабой и умеренной интенсивности. Важно, что у детей нередки случаи, когда и антипиретический, и обезболивающий, и противовоспалительный эффект Нурофена оказываются одновременно востребованными. Например, при остром среднем отите на фоне ОРЗ.

Нурофен для Детей сочетает в себе не только высокую жаропонижающую, обезболивающую и противовоспалительную эффективность, но и высокий профиль безопасности применения и может быть рекомендован как средство выбора для детей с лихорадкой и болью.

Таблица
Режим дозирования препарата «Нурофен для Детей» для приема внутрь

Возраст ребенкаОднократная дозаЧастота приема в суткиМаксимальная суточная доза 3–6 месяцев50 мг (2,5 мл)3150 мг 6–12 месяцев50 мг (2,5 мл)3–4200 мг 1–3 лет100 мг (5 мл)3300 мг 4–6 лет150 мг (7,5 мл)3450 мг 7–9 лет200 мг (10 мл)3600 мг 10–12 лет300 мг (15 мл)3900 мг

Нурофен для Детей рекомендуется назначать в разовой дозе из расчета 5–10 мг на 1 кг массы тела. Подобный расчет не всегда просто провести родителям, поэтому к препарату прилагается специальная таблица, позволяющая определить объем Нурофена для Детей для однократного приема.

Нурофен для Детей отпускается из аптек без рецепта врача.

После приема внутрь Нурофен быстро всасывается из ЖКТ, Сmax достигается примерно через 45 минут, однако жаропонижающая и обезболивающая эффективность препарата проявляется уже через 15–30 минут после приема через рот. Период полувыведения составляет 2–3 часа. Клинические исследования продемонстрировали, что антипиретический эффект Нурофена может сохраняться у детей с острыми респираторными инфекциями до 8 часов.

Нурофен для Детей также выпускается в форме суппозиториев для ректального введения и содержит 60 мг ибупрофена в каждой свече. Такая лекарственная форма удобна для применения у самых маленьких пациентов. Расчет необходимой дозы проводится приближенно, но по тем же правилам, что и для суспензии – 5–10 мг на 1 кг массы тела однократно по 3–4 раза в сутки. Нурофен для Детей в суппозиториях может быть средством выбора в клинических ситуациях, когда прием лекарств через рот затруднен или невозможен (рвота, отсутствие сознания у ребенка с фебрильными судорогами). Свечи также могут стать хорошей альтернативой у детей с высокой и полифакториальной аллергической настроенностью.

Необходимо отметить, что Нурофен, независимо от формы выпуска, хорошо переносится детьми, побочные эффекты редки и связаны либо с индивидуальной непереносимостью компонентов различных лекарственных форм, либо с передозировкой препарата. Ибупрофен, в отличие от парацетамола, даже при значительном превышении рекомендованных доз не вызывает необратимых повреждений органов (в том числе и печени).

Таким образом, у детей с болевым и лихорадочным синдромом в клиническом течении основного заболевания средством выбора симптоматического и патогенетического лечения может стать Нурофен для Детей, имеющий высокий уровень эффективности и безопасности применения.

Список литературы находится в редакции.

Сведения об авторе:
Светлана Петровна Гусева, педиатр, заместитель главного врача по лечебной работе Областной детской клинической больницы, г. Курск