Вирусный гепатит С

Вирус гепатита С относится к флавивирусам и достаточно устойчив во внешней среде.
Пути передачи вируса гепатита С:
• Парентеральный (с кровью и биологическими жидкостями)
• Половой
• Трансплацентарный

Группы повышенного риска:

• лица, практикующие внутривенную наркоманию
• лица, практикующие беспорядочные половые связи
• медицинские работники
• больные находящиеся на гемодиализе или перенесшие переливания крови
• заключенные

Клиническое течение

Проникая в организм, HCV попадает в макрофаги крови и гепатоциты печени, где происходит его репликация. Повреждение печени происходит в основном за счет иммунного лизиса, также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы. В 20 - 50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25 - 2,50% - к развитию гепато-целлюлярной карциномы. Инкубационный период - 5 - 20 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, возможно увеличение печени и селезенки. Острый период протекает со слабостью, снижением аппетита. В трети случаев возникает лихорадка, артралгия, полиморфная сыпь. Возможны диспептические явления и полинейропатии. Холестаз возникает крайне редко (5% случаев). Лабораторные показатели отражают цитолиз. При высоком уровне трансаминаз (более 5 норм) и признаках печеночно-клеточной недостаточности следует заподозрить микст-инфекцию – вирусный гепатит С и В.

Генотипы вируса гепатита С

Вирус гепатита С отличается высокой изменчивостью и наличием нескольких вариантов генотипа. В настоящее время выделено 6 генотипов вируса. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. На территории России преобладающим генотипом является 1b, далее с убывающей частотой - 3a, 1a, 2a.
У пациентов с субтипом 1b хронизация вируса гепатита С происходит в 90% случаев, а с генотипами 2а и 3а в 33 - 50%. Инфицирование генотипом 1b сопровождается более тяжелым течением заболевания, развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с субтипом 3a имеют более выраженный стеатоз и поражения желчевыводящих путей, а также более высокий уровень АлАТ, чем пациенты с генотипом 1b. При этом уровень фиброза более выражен у пациентов с вирусом субтипа 1b.
При монотерапии интерфероном устойчивый ответ наблюдается у 18% пациентов, инфицированных субтипа 1b, и у 55% - инфицированных другими генотипами. При комбинированной схеме лечения интерферон+рибаверин стойкий ответ наблюдается у 28% пациентов, инфицированных субтипом 1b и у 66% пациентов, инфицированных другими генотипами.

Диагностика

Первый шаг в лабораторной диагностике гепатита С – скрининговое исследование на наличие специфических антител к вирусу методом иммуноферментного анализа (ИФА) Положительный результат теста на антитела, полученный при первичном тестировании, подлежит обязательной перепроверке в дополнительных более специфичных исследованиях, чтобы исключить ненужные медицинские исследования и лишние психологические травмы. Этот тест, как и другие ИФА-тесты, может иногда давать ложноположительный результат вследствие перекрестных реакций и неспецифического связывания, определяющихся индивидуальными особенностями сыворотки пациента. Технологии скрининговых и подтверждающих тестов в разных лабораториях часто различаются, в некоторых случаях результаты, полученные в разных лабораториях, расходятся. При выявлении у обследуемого человека антител к вирусу, которые могут присутствовать в крови, как при текущей инфекции, так и после выздоровления, далее наиболее важно, в клиническом плане, подтвердить или исключить текущую инфекцию.).
Положительный результат ПЦР-тестирования означает присутствие вируса гепатита С в крови, дополнительное определение генотипа вируса (см. тест № 324) помогает определить тактику лечения пациента. Отрицательный результат ПЦР-теста говорит об отсутствии вируса в крови в момент взятия пробы - что может быть как в случае, если инфицирования данным вирусом не было, так и в случае избавления от вируса после инфекции в прошлом (спонтанно или в результате лечения) или временного подавления репликации вируса.
Поэтому в случаях, когда результат теста на антитела положителен, а результат ПЦР-теста на РНК вируса отрицателен, человек рассматривается как потенциально инфицированный, и в этих ситуациях особенно важно, в том числе и психологически, убедиться в достоверности результатов определения антител.
Верифицировать результаты определения антител скрининговых ИФА-тестов помогает высокоспецифичное развернутое исследование антител методом иммуноблота, которое позволяет не только выявить, но также и идентифицировать антитела, направленные против определенных структурных и неструктурных компонентов вируса гепатита С, имеющих разную значимость.

Антитела к антигенам вируса гепатита C.
Антитела класса М начинают вырабатываться через 4 - 6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума. По прошествии 5 - 6 месяцев уровень IgM падает и повышается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела класса G появляются с 11 - 12 недели после инфицирования, достигают пика концентрации к 5 - 6 месяцу и сохраняются в крови на более-менее постоянном уровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. Таким образом, суммарный уровень антител (total) определяется с 4 - 5 недели после инфицирования и далее.

Показания к назначению
• Повышение уровня АлАТ и АсАТ
• Подготовка к оперативному вмешательству
• Парентеральные манипуляции
• Подготовка к беременности
• Клинические признаки вирусного гепатита
• Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров
• Внутривенная наркомания
• Холестаз

Интерпретация результатов – тест качественный.
«Положительно» - в случае обнаружения антиHCV-антител, при этом тестирование проводится повторно другим методом. При повторно положительном результате выдается ответ HCV - "Положительно", HCV (подтверждающий) - "Положительно".
«Отрицательно» - при отсутствии антиHCV-антител.
Положительный результат:
• Гепатит С или реконвалесценция после гепатита С. Нельзя различить острый и хронический гепатит, а также гепатит и реконвалесценцию.
Отрицательный результат:
• Гепатит С не выявлен;
• Первые 4 - 6 недель инкубационного периода гепатита С;
• Гепатит С, серонегативный вариант

Качественное определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР

Маркер активной репликации вируса. Определяемый фрагмент - консервативный участок генома вируса гепатита С. Специфичность определения - 98%. Чувствительность определения до 50 МЕ/мл в прошедшей обработку (выделение РНК вируса и процесс обратной транскрипции в к ДНК) пробе.
Согласно рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита. РНК вируса гепатита С выявляется в крови уже через 5 дней после инфицирования, т.е. задолго до появления антител к гепатиту С. Время появления anti-HCV различно: в одних случаях - через 2 - 4 недели после начала гепатита, в других - через месяцы после повышения уровня аминотрансфераз. У ряда больных с самоограничивающимся течением инфекции anti-HCV никогда не появляются.
Серологические тесты являются свидетельством HCV инфекции, тогда как только определение РНК вируса гепатита С позволяет различать активную инфекцию от прошедшей. Проведение ПЦР позволяет выявить РНК вируса гепатита С не только в сыворотке крови, но и в биоптате печени, что важно при подтверждении роли вируса гепатита С в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У подобных больных РНК вируса гепатита С регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии anti-HCV и РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.

Показания к назначению
• Профилактические скрининговые исследования (РНК вируса гепатита С - самый ранний маркер при острой инфекции)
• Обследования контактных лиц
• Диагностика гепатитов смешанной этиологии - выявление ведущего вируса
• Выявление стадии активной репликации вируса при хроническом состоянии
• Контроль эффективности проводимой терапии
• Цирроз печени
• Слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, а также боли в мышцах, суставах
• Желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, сосудистые "паучки", в некоторых случаях покраснение ладоней и стоп
Интерпретация результатов
В норме - не обнаружено.

Количественное определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР (вирусная нагрузка).

Определяемый фрагмент - консервативный участок генома вируса гепатита С. Специфичность определения - 98%. Чувствительность определения - от 850000МЕ/мл до 600 МЕ/мл вирусных частиц в сыворотке крови.
Количественная характеристика содержания РНК вируса гепатита С в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии. Если концентрация вируса меньше 8х105 МЕ/мл (2х106 копий/мл), то прогноз курса лечения благоприятный, если выше, то необходимо апробировать другие схемы лечения. Вирусная нагрузка ниже 8х105 МЕ/мл (2х106 копий/мл) наряду с определением генотипа вируса является независимым и наиболее информативным параметром прогнозирования эффективности лечения.
Эффективность выбранной схемы лечения на 85% определяется снижением концентрации РНК вируса гепатита С к третьему дню от начала лечения. Ранний вирусологический контроль осуществляется на 3 - 4 неделе с момента начала противовирусной терапии.

Показания к назначению
• Положительный качественный тест на наличие РНК вируса гепатита С в сыворотке крови;
• Определение тактики лечения пациентов;
• Точная оценка эффективности лечения.

Определение генотипа вируса гепатита С методом ПЦР.

Определяемый фрагмент - консервативный участок генома вируса, свойственный конкретному генотипу. Специфичность определения - 98%.
Определение генотипа вируса гепатита С является достоверным прогностическим фактором развития инфекции и ответа на противовирусную терапию, а также определяется продолжительность курса лечения.

Показания к назначению
• Положительный качественный тест на наличие РНК вируса гепатита С в сыворотке крови
• Определение тактики лечения пациентов
• Точная оценка эффективности лечения
• Прогноз хронизации инфекционного процесса
• Определение прогрессирования заболевания

Иммуноблот рекомбинантный, IgG к вирусу гепатита С.

Высокоспецифичное исследование, использующееся для верификации положительных результатов скрининговых тестов на наличие антител к вирусу гепатита С, которое позволяет не только выявить, но также и идентифицировать антитела, направленные против определенных структурных и неструктурных компонентов вируса гепатита С, имеющих разную значимость.
Как и ИФА-тесты, этот метод информативен, в среднем, начиная с 3-4 недели инфекции – период появления в крови специфических антител, но есть исключения:
• «диагностическое окно» в течение инкубационного периода и очень ранней острой фазы, когда иммунный ответ задерживается, поскольку вирусная нагрузка очень мала;
• иммуносупрессированные пациенты;
• новорожденные с перинатальной инфекцией (нетипичная картина связанная с антителами матери).
Подтверждение инфекции вирусом гепатита С в этих ситуациях возможно лишь положительным результатом при повторных исследованиях вирусной РНК методом ПЦР.

Показания к назначению
• Подтверждение положительных или сомнительных результатов, полученных при скрининговом исследовании антител к вирусу гепатита С.
Интерпретация результатов
«Отрицательный результат» - человек не был инфицирован вирусом гепатита С (результат скрининговых ИФА тестов – ложноположительный).
«Положительный результат»- была инфекция вирусом гепатита С.
«Пограничный результат» - возможно, была инфекция вирусом гепатита С.