Созылмалы панкреатит йы безіні тіндеріні абынуы.Жкті йелдерде созылмалы панкреатит жиікездеседі.Сондытан жктілік кезінде бл диагнозды ою те ауыр.Себебі, бл ауруды баса аурулар белгілерімен шатастыруы ммкін.

Хронический панкреатит – это группа хро­нических заболеваний поджелудочной желе­зы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, проявляющиеся различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Диагноз хронического панкреатита у бе­ременных представляет достаточно трудную задачу для врачей, работающих в акушер­ских клиниках. Обострение хронического панкреатита у беременных необходимо диф­ференцировать от таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходи­мость, обострение хронического холецисти­та, хронический гепатит, а также патологии гепатобилиарной системы, связанной с бере­менностью; ранним токсикозом беременных, чрезмерной рвотой беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени.

Нередко в первом триместре беременно­сти обострение хронического панкреатита проходит под маской раннего токсико­за. Принято считать симптомы дис­пепсии, возникающие до 12 недель беременности, признаками раннего токсикоза и расценивать их после 12 недель, как обострение или ма­нифестацию хронического заболе­вания гепатобилиарной системы.

Во втором и третьем триме­страх обострение хронического панкреатита приходится диффе­ренцировать с внутрипеченочным холестазом беременных, преэклампсией, острой жировой дистрофией печени и HELLP-синдромом.

К факторам, провоцирующим обо­стрение панкреатита у беременных, следу­ет отнести нарушение диеты, снижение фи­зической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, связанное с гормональными влияниями эстрогенов, забо­левания желчного пузыря и желчевыводящих путей, белковую недостаточность, инфек­ции, а также полипрагмазию. К сожалению, не всегда оправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, много­компонентных витаминов беременным может оказывать токсическое действие на органы гепатобилиарной системы и способствовать обострению хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская):

• Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главно­го протока поджелудочной железы).
• Хронический кальцифицирующий панкре­атит (в протоках обнаруживают белковые преципитаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию протоков, атрезию ацинарной ткани).
• Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием фиброза, ин­фильтрацией мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму поджелудоч­ной железы).

Диагностика панкреатита у беременных.

В клинике хронического панкреатита у бе­ременных преобладает нерезко выраженный болевой синдром, синдром мальдигестии и мальабсорбции, инкреторная недостаточ­ность. Относительная панкреатическая не­достаточность обусловлена падением интра-дуоденального уровня рН ниже 5,5 (за счет инактивации ферментов), моторными нару­шениями 12-перстной кишки (нарушение процесса смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ро­стом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение уровня внутрикишечного рН), де­фицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).

Клинические признаки панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: диа­рея с жирным зловонным калом, снижение массы тела при сохраненном или повышен­ном аппетите, тошнота, рвота.

Лабораторные тесты, рекомендуемые для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в настоящее время недоступны в большинстве местных ро­довспомогательных учреждениях. Так, про­блематичным представляется количественное определение нейтрального жира в кале за 72 часа (более 6 г в день – патология), и опре­деление эластазы в кале (уровень менее 200 мкг в 1 г кала свидетельствует о панкреатиче­ской недостаточности). Невысокая чувстви­тельность амилазного теста (определение активности амилазы в крови и моче) связа­на с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. При обострении панкреатита может выявляться повышение уровня АЛТ и ACT до 2 норм. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холе­стаза, что может быть обусловлено блоком хо-ледоха, развитием реактивного гепатита.

При беременности не применяются рент­генография брюшной полости, ретроградная холангиопанкреатография, КТ. До 32 недель возможно проведение ЭГДС.

При УЗИ внутренних органов определяют­ся увеличение размеров и изменения структу­ры поджелудочной железы, неровные и нечет­кие контуры, расширение протоков, кисты и псевдокисты, патология органов билиарного тракта, прежде всего – холестаз. Наиболее часто у беременных заболевания гепатобили­арной системы протекают с явлениями холестаза.

Основные причины холестаза у беременных:

• Рецидивирующий холестаз неясной этиоло­гии
• Обострение или манифестация хроническо­го заболевания гепатобилиарной системы
• Токсические поражения печени
• Вирусные инфекции (HBV, HCV, HAV, CMV, HSV, аденовирус, энтеровирусы, вирусы Коксаки, вирус Эпштейн Барра)
• Паразитарная инвазия (описторхоз)
• Доброкачественные негемолитические гипербилирубинемии
• Онкологические заболевания

Как правило, все эти заболевания сопрово­ждаются нарушениями функций поджелудоч­ной железы различной степени тяжести.

Лечение хронического панкреатита у беременных

Лечение беременных с панкреатитом пред­ставляет не менее сложную задачу, чем его диагностика.

В нашей клинике патологии беременных мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с хроническими панкре­атитами.

1. Минимизация лекарственной терапии.
2. Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.
3. Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
4. Беременность накладывает определен­ные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов противопока­заны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожи­даемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвен­ных поражений желудочно-кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
5. Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмо­литику Дюспаталину – по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3-4 недель в комбинации с панкреатическими фермента­ми. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с по­следующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не ме­нее 3-4 недель.
6. Учитывая практически всегда присут­ствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации на­значаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экс­тракта артишоков.
7. Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30-40 минут после приема пищи и перед сном.
8. При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, а также при наличии си­стемных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назнача­ется амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сут­ки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.

При отсутствии синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике основны­ми способами воздействия на микрофлору ки­шечника является применение пробиотиков и пребиотиков.

Пробиотики – это живые микроорганизмы – молочнокислые бактерии, чаще бифидо – и лактобактерии, иногда дрожжи, которые от­носятся к нормальным обитателям кишечни­ка здорового человека и улучшают микроб­ный баланс кишечника.

Пребиотики – неперевариваемые ингреди­енты пищи, избирательно стимулирующие рост или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.

Для лечения дисбактериоза у беремен­ных идеально подходит комбинация одной из кишечнорастворимых форм пробиотика с пребиотиком. В ряде работ установлено пребиотическое действие препарата лактулозы Дюфалака, что явилось основанием для включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных.

За последние два года под моим наблюдением находились 17 больних хроническим пакреатитом (диагноз был установлен до беременности).Обострение его на фоне беременности возникло у шести: у трех – в І триместре и совпало с осложнением беременности ранним токсикозом (диспепсический синдром), у одной в ІІІ триместре на 33-31-й неделе, у двух, страдающих панкреотитом, который развился после холецистэктомии, – на 22-23-й неделе беременности.

Пример из практики.

Больная К. 35 лет ДЗ: Беременность 7-8 недель. Была на приеме с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье,ноющего характера, независимо от еды, иногда опоясывающие, тошноту, слюнотечение, похудание на 10 кг за месяц. Болела на протежении 4 недель.После погрешности в диете внезапно возникли острые боли по всему животу,рвота, повышение температуры до 38 градусов. Боли не купировались спазмолитиками и холинолитиками. Из анамнеза установлено, что больная несколько лет страдает хроническим холециститом с редкими обострениями. Больная направлена в хирургическии отделение с ДЗ: Беременность 7-8 недель. Хронический холецистит ,обострение. Хроническии панкреатит, обострение.

Результаты обследования: лейкоциты- 11,0 х10 9/л, СОЭ-40 мм/ч, амилаза крови- 540ед, диастаза мочи-1560 ед. Была направлена в хирургическое отделение.

Рекомендовано прерывание беременности, однако она категорически отказалась. Получила консервативное лечение. Через 2 недели в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями крови и данными ультразвукового исследования выписана под наблюдение участкового терапевта женской консультации.

В дальнейшем на протяжении всего периода беременности проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения хронического холецистита и панкреатита. Рецидивов заболевания не было.Беременность закончилась самопроизвольными родами в срок. Родился живой , доношенный мальчик с нормальными показателями массы и роста. Больная выписана домой в удовлитворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у участкового терапевта.

Таким образом, беременность отягчающе не влияет на развитие и течение хронического панкреатита, и данное заболевание не является противопоказанием для беременности у большинства пациенток.Однако, женщины, страдающие хроническим панкреатитом , должны находиться на диспансерном учете, им следует проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных осложнений или обострений заболевания, что будет способствовать благополучному исходу беременности.

Проблема диагностики и лечения хронического панкреатита у беремен­ных является актуальной задачей и требует взаимодействия врачей различных специаль­ностей – акушеров, терапевтов и гастроэнте­рологов.

Поисковые слова: